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診療のお問い合わせ

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1.患者さんについて

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お名前
性別 男 
生年月日
郵便番号  (半角で入力 記入例:700-0953)
現住所
電話番号
Eメール
ご家族(介護者)のお名前
続柄
ご家族(介護者)の住所

2.現在の様子

病名@
病名A
病名B
病状
  • 在宅酸素
  • 経管栄養
  • 胃瘻
  • IVH
  • 尿バルンカテ
  • 気管切開
  • ターミナル
緊急性
  • すぐに診てほしい
  • できれば早めに
  • 準備期間と説明の後で大丈夫
訪問診療の理由
  • 外来通院困難
  • 独居
病院・医院
  • 外来通院中
  • 入院中
  • 往診を受けている
  • かかりつけ医がない

医療機関名
介護保険 要介護
  • 要支援
  • 未申請
  • 意見書を依頼したい

3.紹介者(このメールを書いていただいているのがご家族でない場合)

紹介者お名前
連絡先
施設名 事業所名等
職種等

4.伝えておきたい事

その他

送信から48時間が過ぎてもももたろう往診クリニックから返事がない時は、なんらかのトラブルでフォームが届いていない可能性がございますので、お電話にてのご連絡をお願いいたします。